Данные субанализа клинического исследования PRODIGY, опубликованного в журнале JAMA Cardiology, и одновременно представленного на прошедшем в Риме Европейском конгрессе кардиологов, свидетельствуют о том, что при принятии решения о продолжительности курса двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, возможно, следует учитывать наличие у пациента сопутствующего заболевания периферических артерий (ЗПА).
В рандомизированном клиническом исследовании PRODIGY, основной результат которого был опубликован в 2012 году1, оценивалась сравнительная эффективность и безопасность пролонгированного (24 месяца) и краткосрочного (≤6 месяцев) курсов антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелом у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий. Основной результат исследования PRODIGY продемонстрировал, что длительный режим ДАТ не является более эффективным, чем краткосрочный, и, к тому же, сопровождается повышением риска кровотечений.
В настоящей работе Anna Franzone3 с соавторами проанализировали показатели эффективности и безопасности пролонгированного (24 месяца) курса ДАТ в сравнении с краткосрочным курсом (≤6 месяцев) ДАТ после стентирования коронарных артерий в зависимости от наличия у пациента ЗПА.
В ходе субанализа, прежде всего, были подтверждены данные предыдущих исследований, свидетельствующие о значительной неблагоприятной прогностической роли ЗПА у пациентов после ЧКВ 2 . По данным Anna Franzone с соавт, риск ишемических событий у пациентов после ЧКВ с сопутствующими ЗПА был более чем в два раза выше, чем у пациентов без ЗПА: первичной конечной точки эффективности, за которую были приняты смерть, инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт, наступившие в течение 2 лет, достигли 21,9% пациентов с ЗПА и 8,4% пациентов без ЗПА (HR, 1.75; 95% Cl, 1.26-2.44; Р=.001). Таким образом, наличие у пациента сопутствующей ЗПА существенно повышает риски ишемических событий после стентирования коронарных артерий.
Однако значительно более важный результат субанализа PRODIGY заключался в том, что эффективность пролонгированной ДАТ (24 мес) в сравнении с краткосрочной ДАТ (6 месяцев) зависела от наличия у пациента сопутствующей ЗПА (Рисунок 1). А именно, пролонгированная ДАТ (24 месяца) после ЧКВ была ассоциирована со снижением риска первичной конечной точки эффективности у пациентов с ЗПА по сравнению с краткосрочными режимами аспирина и клопидогрела (16,1% по сравнению с 27.3%; HR, 0.54; 95% Cl, 0.31-0.95; Р=.03). При этом у пациентов без ЗПА не было обнаружено существенной разницы в риске основных ишемических событий между двумя режимами ДАТ. Первичная конечная точка эффективности была зафиксирована у 9,3% пациентов, получающих пролонгированные курсы ДАТ, и у 7,4% пациентов из группы краткосрочной терапии аспирин+клопидогрел (HR, 1.28; 95% Cl, 0.92-1.77; Р=.15). (Рисунок 1). Крайне значимо, что в основе описанного феномена лежит, в первую очередь, снижение смертности: смертность в группе пролонгированной ДАТ составила 10.2% в сравнении с 21.2% в группе короткого курса ДАТ (HR 0.45; 95 % CI 0.23-0.88, Р=.02) у пациентов с ЗПА, в то время как у пациентов без ЗПА смертность в обеих группах была сопоставима.
Весьма показательно выглядят сравнительные результаты анализа рисков определенного или вероятного тромбоза стента в группах пациентов, получавших различные режимы ДАТ. Имелась отчетливая тенденция к тому, что у пациентов с ЗПА эффективность пролонгированной ДАТ выше, чем у пациентов без ЗПА.
Наряду с эффективностью пролонгированного режима антитромбоцитарной терапии аспирин+клопидогрел в субанализе Anna Franzone были получены интересные результаты в отношении безопасности длительного назначения ДАТ. А именно, длительность ДАТ не оказывала существенного влияния риск кровотечений 2,3 и 5 типа в соответствии со шкалой BARС(5,2% пациентов в группе длительного режима и 6,9% среди пациентов, получающих краткосрочный курс ДАТ; HR, 0.77; 95% Cl, 0.27-2.21, Р=.62). В тоже время у пациентов, не имеющих сопутствующего ЗПА, риск указанных типов кровотечений в группе пациентов, получающих пролонгированную ДАТ был выше, чем в группе, получавшей краткосрочный курс. (см. Рисунок 2). Авторы отмечают, что на сегодняшний день объяснить феномен отсутствия повышения риска кровотечений при применении продленного курса ДАТ в сравнении с краткосрочным курсом ДАТ у пациентов с ЗПА довольно затруднительно и данный вопрос требует дополнительных исследований.
Авторы также проанализировали суммарный клинический результат применения пролонгированной ДАТ в сравнении с краткосрочных ДАТ в зависимости от наличия ЗПА. Крайне значимо, что данный показатель, включавший в себя смерть, инфаркт миокарда, ОНМК или кровотечения 3 или 5 типа по BARC у пациентов с ЗПА, получающих пролонгированный курс ДАТ был статистически значимо ниже, в сравнении с краткосрочным курсом ДАТ (16,1% vs 27,3%, HR= 0,54; 95% ДИ 0,31-0,95, p=0,03), тогда как у пациентов, не имеющих сопутствующей ЗПА частота данной конечной точки в группе пролонгированной ДАТ была выше, чем в группе, получавшей короткий курс ДАТ (11,2% vs 8,3%; HR=1,36 95% ДИ = 1,0-1,85)
Авторы обращают внимание, что данная работа является анализом подгрупп и по этой причине при интерпретации результата следует принимать во внимание ограничения, которые присущи данному типу научных данных.
Вместе с тем, ключевой результат данного субанализа имеет огромное значение для работы клиницистов, так как он свидетельствует о том, что пациенты, получающие ДАТ после стентирования коронарных артерий, и имеющие сопутствующую ЗПА с большей вероятностью выиграют от более длительного курса ДАТ в сравнении с пациентами без ЗПА. Следовательно, согласно данным A. Franzone факт наличия у пациента сопутствующей ЗПА может являться одним из аргументов, который необходимо учитывать при принятии решения о длительности ДАТ после стентирования коронарных артерий.
Список литературы
