Пролонгированная двойная антитромбоцитарная терапия после чрескожного коронарного вмешательства улучшает прогноз у пациентов с ИБС и сопутствующими заболеваниями периферических артерий

Группа ученых из Швейцарии, Италии и Нидерландов под руководством  Marco Valgimigli на основании субанализа рандомизированного исследования PRODIGY предположили, что наличие заболевания периферических артерий (ЗПА) у пациентов, прошедших процедуру чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ),  могут быть основанием для пролонгирования двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Этот вывод опирается на  данные,  свидетельствующие о значительном снижении риска смерти и атеротромботических событий у пациентов, получавших длительную ДАТ (24 мес.) по сравнению с пациентами, которым были рекомендованы краткие курсы ДАТ (≤6 мес.) при отсутствия повышения риска кровотечений. Исследование было опубликовано в журнале JAMA Cardiology и представлено на конгрессе Европейского общества кардиологов, состоявшемся в конце августа 2016 года в Риме.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что ЗПА является важным фактором риска, ухудшающим прогноз ишемической болезни сердца (ИБС).  Известно,  что многососудистое поражение коронарных артерий чаще встречается именно у пациентов с сопутствующими ИБС и ЗПА1,2. У пациентов с ИБС, которым требуется ЧКВ, и сопутствующими ЗПА в два раза повышается риск ранней и долгосрочной смерти3.  При этом немаловажно, что клинически значимое течение атеросклероза с поражением периферического сосудистого русла обнаруживается у 40% больных с ИБС 4. Вместе с тем до остается до конца не решенным вопрос, является ли повышенный риск атеротромботических событий у пациентов с ИБС и ЗПА следствием наличия ЗПА или наличие ЗПА просто является очень значимым маркером общего сердечно-сосудистого риска.

Антитромбоцитарная терапия имеет решающее значения для профилактики сердечно-сосудистых событий (ССС) у больных изолированными ЗПА 5, а также у пациентов с ИБС, в частности после выполненного ЧКВ 6.

При этом накапливается все больше данных о том, что пролонгированные курсы двойной антитромботической терапии после ЧКВ являются более эффективным средством предотвращения атеротромботических событий, чем более короткие курсы6.

Однако же, по данным L Mauri , а также, согласно основному результату исследования PRODIGY 7, изучающего сравнительную эффективность пролонгированных и краткосрочных режимов ДАТ у больных ИБС после ЧКВ, длительная ДАТ ассоциируется с риском более частых кровотечений, что оставляет открытым вопрос  о целесообразности пролонгирования ДАТ в клинической практике. Таким образом, на сегодняшний день не существует единого мнения о том насколько целесообразно пролонгирование  ДАТ у пациентов после ЧКВ  и какова оптимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии, которая позволила бы снизить риск атеротромботических осложнений на фоне приемлемого повышения риска кровотечений.

Marco Valgimigli с соавт.  провели субанализ рандомизированного многоцентрового открытого исследования PRODIGY,  в рамках которого сделали попытку ответить на вопрос: зависят ли эффекты 24 месячного курса в сравнении с 6-месячным курсом двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелом после ЧКВ от наличия у пациента клинически выраженного ЗПА

В результате данного анализа были сделаны два важных заключения:

Во-первых, было показано, что у пациентов после ЧКВ с сопутствующими ЗПА риск ишемических событий значительно выше, чем у больных, не страдающих ЗПА: смерть, ИМ или инсульт были зарегистрированы у 21,9% пациентов с сопутствующими ЗПА и у 8,4% у пациентов без ЗПА (HR 1,75; 95% Cl, 1,26–2,44; Р=.001). При этом риск кровотечений между двумя категориями больных не различается. Частота кровотечений типа 2,3 и 5 по шкале BARС( Bleeding Academic Research Consortium) 8 была сравнима между группами пациентов с сопутствующими ЗПА и без ЗПА (6% и 5,5% пациентов, соответственно; HR, 0,75; 95% Cl, 0,42–1,33; Р=.32). Этот вывод полностью подтверждает данные ранних исследований3.

Второе важное заключение, сделанное исследователями, позволило несколько по-новому интерпретировать основные результаты PRODIGY.  Как известно, исследование PRODIGY показало, что в общей популяции пролонгированная ДАТ (24 месяца) не была более эффективной, чем краткосрочная (6 месяцев). В обсуждаемом нами субанализе, стратифицировав пациентов в соответствии с наличием или отсутствием ЗПА, исследователи смогли обнаружить, что пролонгированная ДАТ после ЧКВ снижала риск первичной конечной точки эффективности (смерти, ИМ или инсульта) у пациентов с ЗПА практически вдвое по сравнению с краткосрочных ДАТ (≤6 месяцев).

Так, риск смерти, ИМ или инсульта у пациентов после ЧКВ с ЗПА, получавших пролонгированную ДАТ, составил 16,1%, а краткосрочную — 27,3% (HR, 0,54; 95% Cl, 0,31–0,95; Р=.03). В то же время среди пациентов, не страдающих ЗПА, риск первичной конечной точки эффективности от длительности ДАТ существенно не зависел (9,3% в группе пролонгированной ДАТ и 7,4% при краткосрочном режиме; HR, 1,28; 95% Сl, 0,92–1,77; Р=.01). Авторы также обнаружили, что в основе выявленного феномена лежит, главным образом, снижение смертности (10,2% в группе пролонгированной ДАТ в сравнении с 21,2% в группе короткого курса ДАТ, HR 0,45; 95 % CI 0,23-0,88, p=0,02) у пациентов с ЗПА, в то время как у пациентов без ЗПА смертность в обеих группах была сопоставима.

Крайне важной находкой субанализа оказался факт, что более высокая эффективность длительной ДАТ у пациентов с ЗПА не сопровождалась повышенным риском кровотечений в сравнении с шестимесячным курсом ДАТ. Продолжительность ДАТ в когорте ЗПА не оказывала существенного влияния на частоту кровотечений типа 2,3 или 5 по шкале BARС8. Так, кровотечения  были зарегистрированы у 5,2% пациентов, получающих пролонгированную ДАТ, и у 6,9% больных в группе краткосрочного режима (HR, 0,77; 95%Cl, 0,27–2,21, Р=.62).

Авторы обращают внимание, что работа не лишена нескольких ограничений. Прежде всего, анализ не был запланирован заранее и, следовательно, имеет все недостатки подобных исследований,  в том числе ограниченное число пациентов и событий. Статус наличия или отсутствия ЗПА был установлен только на основании клинической истории заболевания, что не исключает факта что не все случаи ЗПА, имевшие место в популяции пациентов, были учтены, а значит потенциально занижены.  К тому же решение о включении пациентов в группу пролонгированной или краткосрочной ДАТ не было стратифицировано по наличию или отсутствию ЗПА. Авторы не проводили оценку эффективности и безопасности ДАТ у пациентов после ЧКВ в зависимости от клинических проявлений ЗПА, а также не оценивали исходы, связанные с состоянием пораженной конечности.

И тем не менее, результаты субанализа свидетельствуют, что, принимая решение о длительности ДАТ после ЧКВ, следует учитывать прогностический эффект сопутствующих ЗПА, а также тот факт, что после ЧКВ у пациентов с сопутствующим ЗПА более длительный курс ДАТ позволит обеспечить более эффективное предотвращение атеротромботических событий при отсутствии значимого повышения риска кровотечений по сравнению с более коротким курсом ДАТ.

 

Список литературы

  1. Vagnarelli, F., Corsini, A., Lorenzini, M. & Ortolani, P. Long-term prognostic role of cerebrovascular disease and peripheral arterial disease across the spectrum of acute coronary syndromes. Atherosclerosis. 2016;245:43-9).
  2. Brevetti, G., Giugliano, G., Brevetti, L. & Hiatt, W. Inflammation in peripheral artery disease. Circulation. 2010;122:1862-1875
  3. Saw, J., Bhatt, D. & Moliterno, D. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a pooled analysis of mortality in eight large randomized percutaneous coronary intervention trials. JACC , 2006; 48 (8): 1567–1572
  4. Poredoš, P. & Jug, B. The prevalence of peripheral arterial disease in high risk subjects and coronary or cerebrovascular patients. Angiology. 2007; 58(3):309-155.  Bonaca, M. & Creager, M. Pharmacological treatment and current management of peripheral artery disease. Circ Res. 2015 Apr 24;116(9):1579-98.
  5. Mauri, L., Kereiakes, D. & Yeh, R. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014 371(23): 2155–2166
  6. Valgimigli, M., Campo, G., Percoco, G. & Monti, M. Randomized comparison of 6-versus 24-month clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all-comer patients undergoing. Am Heart J 2010; 2010; 160:804-11
  7. Mehran, R., Rao, S., Bhatt, D., Gibson, C. & Caixeta, A. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials a consensus report from the bleeding academic research consortium. Circulation. 2011 Jun 14;123(23):2736-47.
  8. Valgimigli M et al; Short- Versus Long- Term Duration of Dual Antiplatelet Therapy after coronary Stenting. A randomized Multicenter Trial; Circulation 2012;125:2015-2026

Подготовлено по материалам:

Franzone A, Piccolo R, Gargiulo G, Ariotti S, Marino M, Santucci A, et al. Prolonged vs Short Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With or Without Peripheral Arterial Disease. JAMA Cardiol [Internet]. 2016;2(4):317–22. Available from: http://cardiology.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamacardio.2016.2811